Ficha Clínica de Optometria Integral

Identificação do Paciente

Nome completo

Data

Ocupação

CPF

Data de nascimento

Idade

Sexo

Naturalidade

Telefone

Endereço

Último controle

Instituição ou Dr.

Anamnese / Motivo da consulta

Antecedentes

Hipertensão

Diabetes

Colesterol

Hormônio

AVC

Traumas / Patologias

Alimentação

Esportes

Medicamentos

Antec. familiares

Lensometria

Medida do óculos atual em uso pelo paciente.

	ESF	CIL	EIXO	ADD	PRISMA	DP	DM
OD
OE

Acuidade Visual & Reflexos Pupilares

CC = com correção • SC = sem correção • VL = visão longe • VP = visão perto • PH = pinhole.

	CC			SC			Reflexos pupilares
	VL	VP	PH	VL	VP	PH	Fotomotor	Cons.	Acc.
OD
OE

Ceratometria (Bausch & Lomb)

Medida da curvatura corneana — raios principais e suas miras.

	K1	K2	EIXO	MIRAS
OD
OE

Retinoscopia

Tipo

	ESF	CIL	EIXO	AV
OD
OE

Subjetivo

Refinamento subjetivo a partir do resultado objetivo.

	ESF	CIL	EIXO	ADD	PRISMA	DUO C.	AV
OD
OE

Afinamento

Tipo

	ESF	CIL	EIXO	ADD	PRISMA	DUO C.	AV
OD
OE

Exame Motor

Hirschberg

Kappa OD

Kappa OE

Ducções OD

Ducções OE

Versões OD

Versões OE

Cover Test VL

40 cm

20 cm

PPC (OR / SF / CF)

Observações

Vergências & Acomodação

R.F.P. VL

R.F.P. VP

R.F.N. VL

R.F.N. VP

A.A. OD

A.A. OE

Flex. Mon. OD

Flex. Mon. OE

Distância de trabalho

Oftalmoscopia Direta

A distância OD

A distância OE

Cor

Papila

Escavação

R A/V

Mácula

Fixação

Lente

Pressão intraocular OD

Pressão intraocular OE

Observações

Biomicroscopia (Segmento Anterior)

Estrutura geral OD

Estrutura geral OE

Sobrancelhas

Pálpebras

Cílios

Córnea

Íris

Conjuntiva

Esclera

Cristalino

Pupila

Observações

Diagnóstico & Conduta

Diagnóstico

Disposição / Conduta

Controle

Examinador

Adaptação de Lente de Contato

Prognóstico

Favorável

Reservado

Contra-indicado

Observações

Schirmer OD

Schirmer OE

DHIV

F.P. (Fenda Palpebral)

Pedido 1

Tipo

Cor

Posição da lente

	ESF	CIL	EIXO	C. BASE	AV
OD
OE

Pedido 2

Tipo

Cor

Posição da lente

	ESF	CIL	EIXO	C. BASE	AV
OD
OE